阳 信 县
新型农村合作医疗制度实施办法（试行）
第一章 总 则
第一条 为了深入贯彻中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号），建立新型农村合作医疗制度，大力发展农村卫生事业，提高农民的医疗保健水平，根据卫生部、财政部、中医药管理局《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农卫发[2007]253号）精神，结合我县实际，制定本办法。
第二条 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条 新型农村合作医疗制度坚持政府组织、自愿参加的原则，多方筹资、以收定支、保障适度的原则，农民得实惠的原则，政策稳定、可持续发展的原则。
第四条 凡本县境内不享受公费医疗或不符合参加城镇居民基本医疗保险的农村居民，均可以户为单位参加户口所在地的新型农村合作医疗。必须整户参加，户不漏人。
第五条 参加新型农村合作医疗的农民（以下简称“参合农民”），享有医药费补偿和对新型农村合作医疗进行监督的权利，有按时足额缴纳新型农村合作医疗基金和遵守新型农村合作医疗有关规章制度的义务。
第二章 组织机构与职责
第六条 新型农村合作医疗制度在县政府的领导下进行。成立由县长任主任，分管县长任常务副主任，县政府办公室、财政、卫生、发改、农业、民政、监察、审计、广电、残联等部门主要负责人、各乡镇政府负责人为成员的阳信县新型农村合作医疗管理委员会，负责全县新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。
第七条 县新型农村合作医疗管理委员会下设办公室（以下简称“县农合办”），具体负责新型农村合作医疗工作的实施。各乡镇政府成立由主要负责人任组长的新型农村合作医疗工作领导小组，负责本乡镇新型农村合作医疗的实施和协调工作；同时各乡镇成立乡镇新型农村合作医疗办公室，分管乡镇长兼任办公室主任，接受县农合办的业务指导。
定点医疗机构成立新型农村合作医疗管理办公室，负责本单位新型农村合作医疗实施工作，接受县农合办的业务指导。
第八条 卫生、财政、农业、民政、监察、审计、广电、残联等部门要相互协作，密切配合，各司其职，积极完成各自担负的任务，积极宣传和引导广大农民认识新型农村合作医疗的好处，自觉自愿地参加新型农村合作医疗。
第三章 资金筹集
第九条 新型农村合作医疗基金实行农民个人缴费，集体扶持，政府资助的筹措方式。鼓励单位、集体和个人捐资，多渠道筹措资金。
农民自愿缴费参加新型农村合作医疗，不能视为增加农民负担。
第十条 新型农村合作医疗运作以一年为一个周期，农民以户为单位（以户口簿为准），每人每年缴纳新型农村合作医疗基金不低于20元。中央、省、市和县政府根据参合农民人数人均资助不低于80元，县财政部门在参合农民个人缴费到位后，3月底前及时足额将县政府资助资金拨付到合作医疗基金财政专户；市级财政补助资金4月底前到位。乡镇农合办对按规定缴纳新型农村合作医疗基金的农民建立登记簿，及时录入微机，实行信息化管理。
第十一条 根据民政部、卫生部、财政部《关于实施农村医疗救助的意见》（民发［2003］158号）、《省民政厅、省卫生厅、省财政厅关于转发民政部、卫生部、财政部关于实施农村医疗救助的意见》（鲁民［2004］23号）的要求，实施农村医疗救助制度。农村“五保户”、低保对象参加新型农村合作医疗个人应缴纳的费用,由民政从县财政列支的救助金中解决；农村二级以上（含二级）贫困残疾人参加新型农村合作医疗个人应缴纳的费用，由县残联从县财政列支的残疾人就业保障金中解决；农村因突发原因造成的其它特困户参加新型农村合作医疗个人应缴纳的费用，由村集体经济组织解决。
第十二条 乡镇政府负责统一筹集本辖区参合农民个人的缴费部分，并开具统一专用票据，及时缴入新型农村合作医疗基金财政专户。集体经济组织、社会团体和个人扶持资助资金，由县农合办统一接收，转入新型农村合作医疗基金财政账户，当年度的参合资金不予退还。
第四章 基金运作及管理
第十三条 新型农村合作医疗基金管理实行“县级统筹、集中核算”的办法。基金以县为统筹单位，县新型农村合作医疗管理委员会负责对基金进行统一管理，县农合办具体负责基金的日常业务管理和会计核算工作。
第十四条 县新型农村合作医疗管理委员会认定的国有商业银行设立新型农村合作医疗基金财政专户，对新型农村合作医疗基金实行封闭运行和收支两条线管理，专款专用。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用、截留基金，也不得用于平衡财政预算。
第十五条 新型农村合作医疗基金分一般统筹基金和风险基金，一般统筹基金分为门诊统筹基金、住院统筹基和其他基金，门诊统筹基金和其他基金占筹资总额的35%，用于门诊、慢性病费用、正常分娩费用以及未动用合作医疗基金的参合农民的健康查体费用；住院统筹基金和本年度提取的风险基金占基金筹资总额的65%，用于参合农民住院医疗费用。同时按筹资总额的3%提取风险基金，风险基金达到当年筹资总额的10%后不再提取，提取的风险基金及时存入新型农村合作医疗风险基金专户，用于意外情况应急。
第十六条 县、乡镇农合办建立健全新型农村合作医疗基金管理制度，采取公示等形式，每月向社会公布新型农村合作医疗基金的使用情况,保证参合农民参与、知情和监督的权利，确保新型农村合作医疗制度公开、公平、公正。县农合办定期向省、市、县有关部门进行资金使用情况汇报。基金年终结算时，节余部分转下年度使用，超支部分由县、乡财政共同解决。
第五章 转诊、补偿程序
第十七条 参合农民在市内定点医疗机构自由就诊；确因病情需要转往市外其他医疗机构住院治疗的，须携带诊断证明到县农合办办理有关手续，可外出就医住院，否则不予补偿，急症就（转）诊住院，应在5日内补办有关手续。
第十八条 在外打工的参合农民、上学的学生或到外地探亲因病需住院治疗的，须携带医疗证、诊断证明、身份证或户口本及其他有关证明，5日内到县农合办办理转诊手续，否则不予补偿。
第十九条 门诊费用补偿程序。参合农民在本县乡镇定点医疗机构和中心卫生室发生的门诊医药费用，凭《新型农村合作医疗证》和有效收据，直接在乡镇农合办和中心卫生室办理补偿手续，其他医疗机构发生的医药费用一律不予补偿。
第二十条 住院费用补偿程序。参合农民在本市内定点医疗机构住院，出院后，凭《新型农村合作医疗证》、身份证或户口复印件、出院结算单，直接在所住定点医疗机构的新型农村合作医疗补偿窗口办理补偿手续；转诊到市外医疗机构住院的，出院后须携带出院记录单（必须有医院公章）、医药费费用清单、出院结算单、身份证或户口本复印件到户口所在地的县农合办办理补偿手续。
第二十一条 参合农民在医疗机构发生的门诊、住院费用，负责补偿的单位一般要在当日内办理完毕，特殊情况需要调查核实的一般要在5个工作日内完结。各定点医院补偿窗口按照县农合办的时间安排，持门诊、住院病人办理补偿的原始资料、补偿登记表到县农合办复审，审核完毕，按照实际补偿金额拨付基金。
第六章 慢性病就医、鉴定和补偿程序
第二十二条 门诊慢性病范围。门诊慢性病是指经相当一段时间住院治疗、不能使病情完全恢复，只是症状和实验室检查结果的改善，需规范连续门诊治疗的疾病。纳入补偿范围的“门诊慢性病”包括以下十种：脑血管病后遗症、尿毒症、恶性肿瘤、慢性肝炎、肝硬化、白血病、精神疾病、肺心病、风湿病、结核病。门诊慢性病病种具体鉴定标准参见《阳信县新型农村合作医疗门诊慢性病鉴定标准与诊疗用药补偿范围暂行规定》。
第二十三条 门诊慢性病申报和鉴定时间。按照“随时申报、集中审批”的原则，患慢性病的参合农民携带医疗证、身份证或户口本和乡镇以上医院住院病历复印件，到乡镇农合办申请并填写《阳信县新型农村合作医疗慢性病申请表》，每季度终了乡镇农合办负责将慢性病患者申请材料集中报县农合办，县农合办负责召集和组织专家进行鉴定。若申请材料不符合要求或有疑问，申请人需接受专家委员会对其进行的医学检查，所需费用由申请人承担。
经鉴定符合条件的慢性病患者，由乡镇农合办收取申报人两张一寸近期免冠彩色照片，县农合办统一发放《阳信县参合人员慢性病门诊记录证》（以下简称《门诊记录证》），一人一证。
第二十四条 就诊补偿管理。患慢性病的参合农民持《门诊记录证》到定点医疗机构就诊；慢性病每年12月份补偿一次，办理补偿时，需携带《医疗证》、身份证或户口本复印件、《门诊记录证》、费用发票等资料到乡镇农合办办理补偿手续。乡镇农合办对其门诊费用进行审核后按照规定进行补偿，县农合办复核无误后拨付基金。
第二十五条 补偿范围与标准。慢性病人门诊医疗费用补偿范围限于与本病有关的药品和检查治疗费用。
经鉴定符合标准的慢性病患者实行医疗费用补偿总额控制。在门诊发生的可补偿费用，按在乡镇定点医疗机构发生的费用45%比例予以补偿；在县级定点医疗机构发生的费用按照40％比例予以补偿，特殊情况需要到市级以上门诊购药和治疗的必须经新农合办批准，按照35%比例进行补偿；补偿的费用从住院统筹基金中列支。年度内累计补偿总额为3000元，超过最高支付标准的医药费由患者自付；同时患几种慢性疾病的，补偿总额最高也为3000元。
第二十六条 《门诊记录证》的有效时限。经审核批准的慢性病参合患者，期限为一年，期满需要继续门诊治疗的，应按审批程序重新办理审批手续。《门诊记录证》超过有效期限自行废止。
第二十七条 监督与管理 慢性病的审批实行专家集体审批制度，并将审批结果予以公告，提高审批透明度，接受社会监督；对提供不真实病历资料的单位和个人，一经查实，按照有关规定进行处理。
第七章 基金核算支付程序
第二十八条 县农合办认真执行山东省财政厅、卫生厅《山东省新型农村合作医疗基金财务制度》（鲁财社[2008]18号），县、乡镇农合办建立健全新型农村合作医疗账簿，设立统一的总账、明细账，核算到户，记账到人。
第二十九条 规范基金支付程序，县农合办设立的补偿窗口，均先由所在的医院予以垫付，县农合办每月底对乡镇农合办和定点医院补偿办公室补偿的费用进行审核，无误后，根据补偿金额开具合作医疗基金申请书，由财政局审核后拨付资金，如果乡镇农合办垫付补偿金额超过2万元的，可以随时申请审核、拨付资金。
第八章 补偿标准
第三十条 门诊医药费用补偿标准：在本县的乡镇医疗机构和中心卫生室发生的门诊药品费用按35%的比例补偿，治疗检查及其他费用按照30％的比例补偿，以户为单位人均60元封顶。
第三十一条 住院医药费（以下简称住院费）补偿设立起付线。对参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的可累计补偿，只计算其中最高级别医院的一次起付线，起付线设置如下：
（一）在一级定点医疗机构住院的纳入补偿范围的住院费一次住院起付线为50元(即一次住院费总额扣除按本办法规定不应补偿部分后，不满规定额度的不予补偿，下同)；
（二）在本市二级定点医疗机构住院的纳入补偿范围的住院费一次住院起付线为300元；
（三）在本市三级定点医疗机构住院的纳入补偿范围的住院费一次住院起付线为600元；
（四）在市外县级以上卫生行政部门认定的定点医疗机构住院的纳入补偿范围的住院费一次住院起付线为800元；
（五）在非定点医疗机构住院的纳入补偿范围的住院费一次住院起付线为1000元；
第三十二条 住院补偿标准按照医院分级标准进行补偿，比例如下：
（一）在一级定点医疗机构住院的，住院费起付线以上部分按纳入补偿费用的70%比例予以补偿；
（二）在本市二级定点医疗机构住院的，住院费起付线以上按照纳入补偿范围费用的50％比例予以补偿；
（三）在本市三级定点医疗机构住院的，住院费起付线以上按照纳入补偿范围费用的40％比例予以补偿；
（四）在市外县级以上卫生行政部门认定的定点医疗机构住院的，住院费起付线以上按照纳入补偿范围费用的35％予以补偿；
（五）在外地打工的农民、上学的学生或探亲等原因因病在外地公立医院住院的，对符合补偿条件的住院病人，按照本地同级定点医院的标准予以补偿；
（六）在非定点医疗机构发生的医药费用原则上不予补偿，确因病情需要转往非定点医疗机构住院的，按照纳入补偿范围的住院费起伏线以上部分的20%比例予以补偿。
(七) 中药和中医适宜技术在各级医疗机构补偿标准提高10%。
第三十三条 住院分娩和白内障手术实行定额补偿，平产补偿400元，剖腹产补偿1300元，白内障置换晶体每眼补偿700元，在非定点医疗机构住院的产妇平产补偿220元，剖腹产补偿700元，白内障置换晶体每眼补偿400元；如合并有其他病一并治疗的，可以按照疾病予以补偿。
第三十四条 住院费补偿每人每年累计最高（封顶线）为50000元（符合计划生育政策的特困家庭51000元）。
第三十五条 对参合农民住院治疗实施保底补偿，保底补偿比例为补偿范围内住院费用的20%，实际得到的补偿额不得高于封顶线。
第三十六条 年度门诊基金若有结余，根据结余情况对参合后一年内没有动用新型农村合作医疗基金的参合农户，在本乡镇定点医疗机构安排一次免费健康查体（查体项目由县农合办根据省卫生厅有关要求制定），乡镇医院负责建立参合农民健康档案，参合农民自愿参加（体检成本费用从门诊统筹基金中列支）。
第三十七条 住院药品补偿范围按《山东省新型农村合作医疗基本药物目录》（2007版）执行。
第三十八条 不属于补偿范围的
（一） 无《新型农村合作医疗证》者；
（二） 未办理转诊手续或超过办理转诊期限的；
（三） 打架斗殴、自杀自残、酗酒、交通事故、医疗事故、工伤、刑事案件引起的医疗费用等费用；
（四） 住院病人经医院会诊需要出院未出院的，自接到出院通知后的一切费用；
（五）预防注射生物制剂、输血费用和组织移植的器官源费用；
（六）各类美容、健美、按摩项目及器具的一切费用，如治疗雀斑、口吃隆鼻、隆乳、假肢（趾）、镶牙、补牙、矫治、假眼、配镜以及减肥、增胖、增高等项目的费用；听诊器、血压器、磁疗用品等
（七） 按《山东省新型农村合作医疗基本药物目录》（2007版）公布的药品目录以外的药品费用；按国家规定不能报销的医疗检查和其他费用，与疾病无关的检查、治疗费用；检查治疗项目超过物价部门规定的部分；大型贵重的检查项目；
（八） 植入体内的材料费用按照40％的比例纳入补偿范围，60％费用为目录外费用，如心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架、钢板、钢锭及单独收费的医用贵重材料费用；
（九）各种不孕（育）、性病、性功能障碍等诊疗发生的有关费用；
（十）煎药费、住院伙食费、营养费、取暖费、出诊费、挂号费、病历工本费、转诊费（包括急救车费）、特护费、院外会诊费、陪人费、护工费、包房费、空调费、高标准房间费、点名手术附加费、一次性生活用品费用。
第九章 定点合作医疗机构的管理
第三十九条 新型农村合作医疗定点医疗机构分为村级、乡镇级、县级、市级、省级。确定新农合定点医疗机构原则：功能齐全、布局合理，方便参合农民就医；中医与西医并重，兼顾专科与特色，注重发挥乡、村卫生服务机构的作用；合理控制医疗卫生服务成本，降低参合农民医药费用；促进医疗卫生资源优化配置，提高医疗卫生资源效率。
第四十条 县、乡镇、村新型农村合作医疗定点医疗机构严格按照《山东省新型农村合作医疗定点机构管理暂行规定》进行确立和管理，乡镇医院要加强基础设施建设和规范化管理，按照“一无三配套”（无危房，人员、设备、房屋配套）和“六具备”（具备病床、B超、X光机、救护车、心电图等医疗设备和检验能力）标准进行完善；人员达到4人及以上、与乡镇卫生院共同核算且微机联网的村卫生室可申报定点中心村卫生室。
第四十一条 县农合办根据《滨州市新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行规定》的要求，制定本县新型农村合作医疗定点医疗机构标准和管理办法，对申报的医疗机构进行资格审查，对符合条件的定点卫生机构和中心卫生室向社会公布，签订医疗服务责任书，统一悬挂新型农村合作医疗定点机构或中心卫生室的牌子。县卫生局和县农合办对定点医疗机构每年进行综合考评一次，对服务质量差、群众意见大、不履行新型农村合作医疗职责的定点医疗机构予以撤消。
第十章 考核与奖惩
第四十二条 县政府成立由县监察、发改、审计、工商物价、财政、食品药品、卫生等部门组成的阳信县新型农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督新型农村合作医疗的开展情况及基金的使用和管理情况。
第四十三条 县审计部门每年对新型农村合作医疗基金使用情况进行一次审计，并将审计结果向社会公布。
第四十四条 县新型农村合作医疗管理委员会及县、乡镇农合办，接受县人大常务委员会、县新型农村合作医疗监督委员会和参合农民的监督。县、乡镇农合办设立并公布举报电话，接受社会各界对新型农村合作医疗工作的监督。参合农民可向有关部门或各级人大、政府反映新型农村合作医疗工作中存在的问题和意见、建议。
第四十五条 各乡镇农合办和县级定点医疗机构补偿办公室对参合农民的原始票据、身份证、医疗证认真审核，确保准确无误。如审核出现失误，资金由各补偿单位自行解决。
第四十六条 参合农民有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，当事人当年不再享受新型农村合作医疗的各种补偿，构成犯罪的移交司法机关处理：
（一）将本人新型农村合作医疗证转借他人就诊的；
（二）开虚假医药费收据、处方，冒领新型农村合作医疗补偿金的；
（三）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、授意医护人员作假的；
（四）利用新型农村合作医疗定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
（五）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。
第四十七条 各级人民政府、有关部门、新型农村合作医疗管理机构、新型农村合作医疗经办机构、新型农村合作医疗定点医疗机构及其相关人员，违反新型农村合作医疗法规制度的，按山东省监察厅、人事厅、卫生厅、财政厅《关于违反新型农村合作医疗制度行政处分规定（试行）》处理。
第十一章 附 则
第四十八条 县农合办要加强对新型农村合作医疗运转和预交资金的管理和督查，完善报销制度，规范报销行为。各部门要认真落实各项规定，各司其职，加强宣传引导，确保我县新型合作医疗制度的顺利实施。
第四十九条 县农合办建立专门的督查制度，按照督查标准，采取定期督查和不定期巡回抽查的办法，对各定点医疗机构进行监管，对运转中出现的违规违纪行为的要从严查办，确保基金安全。
第五十条 本办法由县农合办负责解释。
第五十一条 本办法自2009年起施行，《阳信县新型农村合作医疗制度实施办法》〔2008〕32号废止。